【脉动】全付费病人计划：公共医疗私营化新酒旧瓶？

“全付费病人计划”始于2007年，由时任卫生部部长蔡细历医生推出 ，在全国两家政府医院——布特拉再也医院和士拉央医院实施。全付费计划意味著，政府并无提供任何津贴，病人若付全额可自由选择特定的专科医生，不必排长龙等。

相隔8年后，2015年卫生部发出公文，仅以“表现令人鼓舞”为由， 决定拓展至另外8家政府医院，2017年，进一步扩展到另外32家政府医院。不过，这项计划却引起公民团体和在野党的疑虑，认为这是政府将公共医疗私营化的措施。

“全付费病人计划”于2007年推出时，获得政府医生组织——隶属大马医药协会底下的“关注医院医师、医务人员和专科医生部”（MMA-SCHOMOS）的支持，认为付费病人只需付出比私人医院更低的医疗费用，就可以在政府医院享有更好的医疗品质。

在卫生部发出的“全付费病人计划”指南中，卫生部对医院设备有一定的要求，例如是否设有日间医疗中心（Ambulatory Care Centre，ACC）；同时，指南也详细列明各项规定，包括可参与的病人类型、数量限制和权益等。

不过，这项计划却遭到联合70个公民团体的反对医疗服务私营化联盟（GPPK）极力反对，认为这是政府将公共医疗资源私营化的措施，最终将造成医疗资源分配不平均，使底层病人处于弱势。

忧普通病人被忽略

社会主义党也提出各种质疑，例如专科医生原本就承担过多的工作，全付费计划是否会加重专科医生的负担？

按照规定，在特定情况下，专科医生可要求其他非此计划的专科医生或医护人员的协助，这是否会恶化医护人员不足的情况等问题。

事实上，卫生部总监诺希山在指南中曾透露他的隐忧，希望专科医生不会因为赚取额外收入，而忽略了普通病人的医疗品质。

2016年3月，卫生部副部长希米尔也关切可能衍生的利益冲突，例如专科医生会不会要求病人转到付费诊疗所诸如此类的问题。

照护全民　卫部须把关资源分配

槟城研究院经济高级分析员林志翰发现，早在“全付费病人计划”以前，政府同样以避免专科医生外流为由，于2004年在特定政府医院设立私人医疗部（Commercial PrivateWing），此举却引发私人医院协会和医疗保险业的焦虑。

私人医院协会担心，政府医院的加入会促成两者之间的价格竞争，也让私人医院必须承担不对等的商业风险。另外一方面，医疗保险业虽靠医疗资源商品化和私营化起家，但过去几年，私人医院高昂的医疗费用也让医疗保险业开始吃不消，倾向鼓励客户到价格较低廉的政府医院接受治疗。

倘若政府医院不断伸手进入医疗商业市场，这或许也意味著，医疗保险业在失去政府医院作为后盾后，未来需承担更高的医疗成本。

这也回到一个更根本的问题：政府医院的角色是什么？面临专科医生外流和医疗成本高涨的局面，我们应该不断向“有能力付费”的病人提高收费，在医疗市场分一杯羹；还是长远之计，要以追求全民健康照护作为终极目标？

医疗照护虽未列为马来西亚宪法的基本人权之一，但自1957年独立以来，长期享用政府津贴的医疗服务，卫生部对于政府医院能够常年提供低廉的门诊费而引以为豪。

槟城消费人协会认为，政府医院的角色是如何提供一个平等且可接近的健康照护，保障中产和低收入户的健康权。卫生部应为公共医疗资源分配把关，确保不同阶层的人民都能以更合理的成本近用医疗资源，甚至日常的健康照护。

政府医院每年150人离职　提高薪资留住专科医生

目前，全国政府医院只有30%的资深专科医生服务70%的病人。截至去年9月为止，全国政府医院只有近4500名专科医生，每年离职的专科医生约有150名。卫生部推出“全付费病人计划”，透过向“有能力付费”的病人收费，目的就是为了来提高专科医生的收入，避免他们持续外流私人医院。

卫生部认为，专科医生的离职主因是薪金，其次是升迁，其中最为显著的是U53、U54级别的专科医生。

依据公共服务部的薪金表，他们的薪资介于近马币6万至1万2千之间。为了缩短此级别专科医生的升迁时间，卫生部正计划纳入U56等级；同时，政府也提供各种优惠措施，如补助到东马服务的医生。

“具体成效”未明

莫纳什大学药剂学讲师张永隆本人并不对政府推行这项计划，认为“如果病人是为了获得更舒适的医疗环境，要求他们多付费是无可厚非的。”

不过，薪金是否是促成专科医生离职的主因，曾多年在政府医院和卫生部服务过的他却提出质疑，“根据我所认识的专业医生中，他们离开并非只是薪金因素。”他认为，专业医生流失的原因可能还包括医生在整个医疗制度中的自主权，例如使用最新的医疗器材等。

“全付费病人计划”迄今实施近10年。去年10月，卫生部决定进一步拓展到另外32家政府医院时，仅以几行字说明其“具体成效”：“在实施这项计划期间，从病人的和专业医护人员的参与、政府所获得的回酬角度来看，都取得了令人鼓舞的表现”。

在“全付费病人计划”指南中，卫生部详细明订政府医院和专科医生，按注册、咨询、治疗费等各种收费项目的分配比例。期间，共有多少专科医生参与这项计划，成功挽留多少位，需要多少位才算达标？是否有符合资格的专业医生，拒绝参与此计划及其原因？专科医生的薪金制度特别受到政府关注，是否造成政府医护人员之间的劳动条件不平等？我们都不得而知。

可追踪资料不多

目前，唯一可追踪的资料，是布特拉再也医院2010年年度报告。从2008—2010年期间，参与计划的专科医生有33至35人。

在医生人数变动不大的情况下，“全付费病人计划”的专科医生收入从2008年近20万令吉飙涨至2010年85万令吉，3年翻涨4倍的惊人幅度，但该报告并未说明涨幅原因。若以2010年为例，35名专科医生平均收入，每人每月可获得约2000令吉。

根据2017年财政预算案，卫生部获得的营运拨款共235亿令吉左右，比去年增加了9%，是少数获得更多拨款的部门之一。其中，政府拨出约20亿令吉作为医疗辅助服务的私营化。此外，为了挽留专科医生和牙医，政府也特别拨款补助额外的薪金近9亿令吉。

如果卫生部已透过拨款方式提高专科医生的收入，“全付费病人计划”是否还有存在的必要？对于政府而言，专科医生的理想合理收入标准是多少，才能够避免他们离职？除了直接向“有能力付费的病人”征收更高的费用外，我们是否还有别的方式？

“有能力付费病人”难介定

卫生部总监诺希山承认，提高专科医生收入并非是实施“全付费病人计划”的唯一理由，“面对昂贵的医疗费用，以及对医疗护理的需求提升，卫生部希望能够推出这项计划，让有能力的民众自行承担全额医疗费用，以减轻政府的负担。”

去年，卫生部医疗发展组主任拿督阿兹曼发出警讯，我们仍需1万6千张床位来治疗重病的病人。近年，由于药品成本高涨，政府也开始逐步采购与原厂专利药拥有同等药效但价格相对低廉的仿制药。

面对专科医生外流以及医疗成本增加的压力，今年2月，政府医院全面落实医药费涨价和价格调整，特别是一等和二等病人的费用，住院费、治疗费、检查费和手术费的涨幅高达25%至50%之间，同时也进一步扩张收费的范围，如传统和补充医药、口语治疗、饮食疗等。

继续津贴三等病人

卫生部多次否认这是将公共医疗资源私营化的措施，其中最关键的原因在于，政府依然为各等级病人提供不同程度的津贴，尤其是三等病人，仍然可以非常低廉的费用享用医疗资源。

卫生部长拿督斯里苏巴玛廉强调，“我要向全国人民保证，政府不会逃避对穷人和低收入群体的责任。他们会如往常一样，获得高素质的医疗服务。”

因此，卫生部承诺依然为病人特别是三等病人提供津贴，不过将调涨有能力负担的病患的医疗费用。

问题是这些“有能力付费的病人”到底是谁？全国家庭负债沉重占国内生产总值的80%，人民刷信用卡付医疗费也时有所闻。

政府医院资源匮乏，人们通过私人保险自我保障，或是透过各种方式筹钱医病，我们要如何理解这些“有能力付费的病人”的所指的“有能力”是什么意涵呢？